Рак легких (рак легкого)

Признаки рака легких

Как и при многих других онкопатологиях, признаки рака легкого можно разделить на

1. специфические, то есть связанные с локализацией процесса;
2. общие, возникающие вследствие влияния опухолевого процесса на организм в целом.

В свою очередь, специфические симптомы делятся на местные и системные. К местным относятся те симптомы, которые непосредственно связаны с локализацией опухоли — такие как кашель или одышка. К системным относятся вторичные симптомы, связанные, опять-таки, с поражением легочной ткани и нарушением функций органов дыхания.

Признаки собственно рака легкого существенно различаются в зависимости от его стадии, гистологического типа, локализации первичного узла и наличия метастазов, направления распространения и роста опухоли. Одним из самых ранних признаков рака легкого является кашель. Он может напоминать кашель курильщика, не всегда сопровождается болью, однако если кашель курильщика протекает достаточно однообразно, то кашель при раке легких усиливается с течением времени, приобретает дополнительные черты.

Одна из таких черт — кровянистые выделения, особенно на высоте кашля. Это могут быть как прожилки крови, так и сгустки достаточно внушительных размеров, при усугублении процесса отмечается кровохарканье свежей, алой кровью.

Боль не является типичным признаком рака легких, особенно на ранних его стадиях. Хотя, при определенной локализации, например, при близком расположении очага опухоли к плевре или нервам, боль может отмечаться еще на ранних стадиях. В целом же, легочная ткань не обладает болевой чувствительностью и потому боли могут не беспокоить больного довольно долго.

Одышка, осиплость голоса, признаки нарушения вентиляции легких и хронической гипоксии (пальцы в виде «барабанных палочек», цианотичность, утомляемость при небольшой физической нагрузке), также могут свидетельствовать о раке легкого. Повышенная температура при раке легких типична для карциноидной опухоли и мелкоклеточного рака.

К неспецифическим признакам, паранеопластическим синдромам рака легких относятся: похудание, хроническая усталость, слабость, изменение цвета кожных покровов (цианотичность, бледность, желтая или серая окраска), тошнота, нарушения аппетита, изменение пищевых привычек и режима питания (непереносимость мяса и молока, тяга к каким-то продуктам или блюдам).

Из паранеопластических симптомов при раке легкого развиваются:

• синдром Пархона, связанный с повышенный выработкой вазопрессина при мелкоклеточном раке легкого;
• паранеопластический дерматомиозит;
• пигментно-сосочковая дистрофия кожи (черный акантоз);
• паранеопластическая мозжечковая дегенерация;
• миастенический синдром Ламберта — Итона;
• гормональный карциноидный синдром;
• синдром Иценко-Кушинга;
• гиперкальциемия (повышение содержания кальция);
• синдром Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Метастазы при раке легких

Самым распространенным направлением метастазирования является лимфатическое метастазирование. Первыми поражаются самые близкие к очагу опухоли лимфатические узлы — пульмональные и бронхопульмональные, затем поражаются железы средостения, узлы подключичной области.

С распространением метастазов усиливается клиническая картина, происходит ее типизация, практически не остается сомнений в онкологической природе симптомов (кашля, одышки и других), что подтверждается соответствующими лабораторными и инструментальными исследованиями. В крови обнаруживаются специфические онкомаркеры, на УЗИ, рентгене и бронхоскопии — типичная картина.

Распространение метастазов по кровеносным путям и занос имплантационным путем менее типично, и обычно происходит на стадии T2N2 и выше, и, как правило, при определенных гистологических формах рака.

Центральный рак легкого

В диагностике и дифференциальной диагностике раковых опухолей различают опухоли центральные, то есть растущие из крупных бронхов — главных, долевых сегментарных, то есть относящихся к корню легкого, и периферические — то есть растущие из более мелких бронхов (четвертого и далее порядка).

Различают две анатомические формы центрального рака легкого: эндобронхиальную — то есть растущую из стенки внутрь просвета бронха и перибронхиальную — когда опухоль растет из бронхиальной стенки в ткань легкого. Рост в обоих случаях может быть как в виде узловой, так и ветвистой формы.

Эндобронхиальный центральный рак легкого раньше дает клиническую картину, позволяющую заподозрить онкопатологию. Это сухой, поначалу не слишком частый кашель, нередко с мокротой и кровью, усиливающийся в положении лежа или при физической нагрузке. Дальнейший рост опухоли приводит к развитию симптоматики, связанной с очагом поражения: пневмонита, болевого синдрома, ателектаза, симптомов прорастания верхней полой вены, нервных пучков и путей.

Перибронхиальный центральный рак «молчалив», не сопровождается болью и выраженными симптомами до тех пор, пока не прорастает в ткани — нервную, легочную, кровеносные сосуды.

Периферический рак легкого

Эта форма рака легкого обнаруживается либо случайно (например, при проведении флюорографии), либо слишком поздно, когда появляются симптомы, сходные с симптомами центрального рака легкого. Однако если симптоматика центрального рака появляется на относительно ранних стадиях, то появление аналогичных признаков при периферическом расположении опухолевого процесса говорит о далеко зашедшем случае.

Нередко на мысль о периферическом раковом процессе наводят неспецифические признаки, в том числе синдром верхней полой вены, плеврит, синдром Панкоста.

Гистологические особенности рака легких

В гистологической (то есть на уровне клеток) картине рака легких различают мелкоклеточный рак и немелкоклеточный рак легких. Эта дифференциация имеет значение при определении тактики и выборе методов лечения, а также в прогнозе. Так, карциномы медленно растут, но раньше дают паранеопластическую симптоматику, обладают клеточной специфичностью и легко разносятся по кровяному руслу, обнаруживая себя карциноматозным ростом в других органах.

Плоскоклеточный рак легкого в целом достаточно благоприятен прогностически из-за особенностей происхождения (он растет из эпидермоидных клеток), но при этом сильно зависит от типа клеточной дифференциации — недифференцированный эпидермоидный плоскоклеточный рак растет быстро, с бурным метастазированием, что сближает его с характеристиками мелкоклеточного рака легкого.

Немелкоклеточный рак легких

К немелкоклеточным формам рака относятся плоскоклеточный, аденокарцинома и крупноклеточный рак легкого.

Плоскоклеточный рак

Для плоскоклеточного рака типична локализация в крупных бронхах — более 80% случаев плоскоклеточного рака относятся к центральной форме. Этот гистологический тип рака склонен к некрозам, образованию язв, участков ишемии.

Гистологическая картина плоскоклеточного рака морфологически многообразна, нередко затруднена в плане дифференциации. Это, как правило, плотный рак с образованиями пластинчатого типа, с участками ороговения.

Для этого типа рака легкого типична высокая смертность: пятилетняя выживаемость на фоне лечения не выше 15%.

Аденокарцинома легкого

Аденокарцинома или железистый рак встречается почти в 60% случаев рака легких. Это целая группа различных по дифференцировки опухолей, которые объединяет их происхождение — из железистой ткани. Этот вид опухоли довольно агрессивно метастазирует, склонен к инвазивному распространению метастазов, чаще всего по плевре. Может разрастаться до гигантских размеров, полностью замещая ткани легкого.

Типично для аденокарцином развитие ранее бронхиальных симптомов — бронхопневмонии, ателектазов.

На вид — серовато-белый узелок, чаще с дольками, в центре узелка — склерозированная ткань. Иногда эта опухоль покрыта слизистым секретом, с очагами влажного некроза, кровоточащих сосудов.

Средняя выживаемость в течение 5 лет — до 20% при паллиативном лечении и до 80% при своевременной резекции.

Крупноклеточный рак

Крупноклеточный рак встречается в 10-18 % случаев от общего числа раковых опухолей легкого. Поскольку это чаще всего центральный перибронхиальный рак, он редко дает какую-то типичную картину, часто до самых запущенных стадий протекает бессимптомно или маскируется паранеопластической симптоматикой. На поздних стадиях типичен сухой кашель с прожилками крови, резкое истощение.

Крупноклеточный рак легких имеет несколько гистологических типов, что обуславливает разнообразие стромальной картины опухоли. Однако некроз и кровоизлияния весьма типичны для паренхимы этой опухоли.

Средняя выживаемость в течение 5 лет — около 15% в зависимости от гистологического типа.

Мелкоклеточный рак легких

Мелкоклеточный рак — крайне злокачественная опухоль с агрессивным течением, склонная к метастазированию еще на ранних этапах опухоль. Частота встречаемости около 20%. При развитии этого типа рака быстро развиваются легочные и внелегочные признаки, паранеопластические симптомы, которые усугубляются клинической картиной, развивающейся в из-за метастазирования.

Имеет вид мягкого инфильтрата, светло-желтого цвета, с очагами некроза, склонен к сдавливания рядом расположенных тканей. Прогноз неблагоприятный: средний срок жизни до 16 месяцев с нераспространенным раком и в среднем 6 месяцев — при распространенном.

Химиотерапия

Особенности развития ракового процесса в легочной ткани приводят к поздней — в большинстве случаев — диагностике, когда уже велик очаг опухоли или распространены метастазы (или эти две ситуации комбинируются), то есть оперативное лечение невозможно или сопряжено с большим риском. В этом случае на первое место выходит химиотерапия. Именно ее своевременность и точность назначения позволяет врачам повысить оптимистичность ответов на вопрос «сколько живут после операции по поводу рака легких?».

Для адекватного лечения (в том числе паллиативного) уточнение гистологического типа опухоли является важнейшим моментом, поскольку тактика химиотерапии при немелкоклеточном и мелкоклеточном раке существенно различается.

Условно считается, что немелкоклеточный рак легкого резистентен к химиотерапии, и потому необходимость ее проведения у таких больных дискутируется. Однако современные комбинации химиотерапевтических средств — например, пеметрекседа и цисплатина и другие комбинации — позволяют добиться повышения пятилетней выживаемости на 35%.

Мелкоклеточный рак легкого обладает высокой чувствительностью к химиотерапии, особенно при ее комбинации с другими видами лечения (лучевым, хирургическим). В среднем, при адекватной химиотерапии (правильно подобранная комбинации в соответствии с показателями чувствительности, не менее 6 курсов лечения) сроки выживания повышаются в 4 раза.

Салмаах Г.M.