Такой опрос не получится. Можно предлагать варианты ответа, а остальное в комментариях. Что-то типа того: " Я участвую в борьбе за медаль "Без потерь". Варианты: да, нет, затрудняюсь. Те, кто ответил "да", подтверждают, как бы дополнительно, что следующую неделю они не курят и ежедневно отмечаются... Как-то так я это вижу...