«Радости никотина в повседневной жизни недоступны»
Врач-психиатр Павел Бесчастнов о никотиновой зависимости, влиянии никотина на мышление и вреде курения
Итак. Табакокурение — зависимость как зависимость. Единственный нюанс — от никотина нет выраженного опьянения, нет деформации личности и нет социальной деградации, поэтому табакокурение традиционно рассматривают как вредную привычку, а не как болезнь. Но по сути зависимость как зависимость. Одно хорошо: никотин практически безвреден. От него могут быть неприятности при острых передозировках (что на практике случается исключительно редко), на долгих же дистанциях, при хроническом злоупотреблении, вред здоровью сомнителен либо отсутствует.
Большая часть потребляемого никотина в мире приходится на табакокурение. В табачном дыме помимо никотина содержится от 2500 до 4000 различных соединений. Почти все они как на подбор токсичны, канцерогенны и чрезвычайно опасны.
Основной массив известных нам неблагоприятных последствий табакокурения как раз является результатом вдыхания этих продуктов сгорания табачного листа и смол, но не собственно никотина.
Пик концентрации в плазме крови достигается быстро, головного мозга никотин достигает в течение 10–19 секунд (для жевательного табака и для никотиновых пластырей плато достигается гораздо дольше, около получаса). Организм усваивает около 90% никотина из сигаретного дыма, срок полувыведения 2 часа, полный цикл метаболизма 6 часов.
Как действует никотин
Точкой действия никотина является никотиновый ацетилхолиновый рецептор. Ацетилхолиновые рецепторы — одни из самых важных рецепторов у всех позвоночных (в том числе у человека). Они бывают мускариновые и никотиновые. Н-холинорецептор (nACh-рецептор) состоит из пяти белков. Эти белки бывают четырех групп — α,β, γ и δ, нам в первую очередь интересны альфа и бета. Каждый из этих белков, в свою очередь, существует в разновидностях — семь видов альфа-субъединицы и четыре вида бета. Таким образом, комбинируя пять белков из этого набора, мы получаем множество подвидов nACh-рецептора. В головном мозге человека представлены минимум пять вариантов — никотин действует на все, но с разной интенсивностью. Самая высокая чувствительность к никотину у рецептора, состоящего из трех α4 и двух β2 субъединиц. Эти рецепторы в основном расположены на телах дофаминовых нейронов, участвующих в системе вознаграждения (область покрышки мозга VTA и ядро nucleus accumbens NACcore), и именно через них реализуется механизм никотиновой зависимости.
Хорош ли никотин сам по себе? Хорош — не то слово. Никотин чудо как прекрасен. Сами по себе H-холинорецепторы не являются возбуждающими, но они модулируют и влияют на другие активирующие нейромедиаторы. Никотин провоцирует выброс дофамина и глутамата (главный возбуждающий нейромедиатор мозга), в меньшей степени — серотонина и катехоламинов (адреналин и норадреналин). Таким образом, никотин оказывает положительное действие на когнитивные процессы и мышление, концентрацию и внимание, стабилизирует эмоциональный фон, повышает устойчивость к стрессовым факторам, оказывает противотревожное действие, ускоряет реакцию, улучшает избирательную аудиальную и визуальную чувствительность.
Подвох в том, что все эти радости в повседневной жизни недоступны.
Некурящим недоступны, потому что они не курят, а других источников никотина нет. Курящим недоступны, потому что они курят и их рецепторы заблокированы.
Никотин только в малых дозах стимулирует Н-холинорецептор. При нагнетании концентрации чувствительность к нему падает вплоть до полной блокады рецептора, именно поэтому никотин нейротоксичен и может привести к смерти при передозировке. Н-холинорецептор — это лиганд-зависимый ионотропный рецептор, действующий как протонный канал. Он очень быстрый и очень чувствительный. Быстрая реакция, быстрая десенситизация, быстрый выход на плато толерантности.
Поэтому первая сигарета с утра так сильно выделяется: за 10–12 часов без курева рецепторы возвращаются на исходную позицию. Все последующие уже особого эффекта не оказывают — мы садим их одну за другой, только чтобы избежать синдрома отмены.
По этой же причине, в отличие от всех прочих наркотиков, у табака нет явного опьянения и измененного сознания. Рецепторы выходят на плато гораздо раньше, чем будет достигнуто выраженное психоактивное действие, и дальнейшее повышение концентрации никотина в плазме затрагивает только соматический компонент: за счет выброса адреналина и норадреналина сужаются мелкие артериолы (причем не везде, например сосуды кожи и головного мозга сужаются, а сосуды скелетной мускулатуры, напротив, расширяются), повышается центральное и периферическое давление, учащается пульс (вплоть до угрожающих тахиаритмий и острой сердечной недостаточности), перевозбуждается периферическая симпатическая нервная система (за счет этого при никотиновых передозировках развиваются тошнота и рвота).
Таким образом, психостимулирующее, субъективно приятное действие растет только до некоторых пор, после чего полностью перекрывается нарастающими неприятными проявлениями общесоматического перевозбуждения.
То, что с сигарет нельзя «обдолбаться», не должно вводить нас в заблуждение. Этот факт влияет только на легальный статус табака — можно курить дома и на работе, за рулем, на улице, в ресторане и где угодно. Если бы с какого-нибудь «Мальборо» сносило как с «белого китайца», у него и юридический статус был бы соответствующий. Но, как понимаете, рецепторы не в курсе положений Уголовного кодекса Российской Федерации.
Для выставления зависимости от химического вещества надо набрать три и более признаков из следующих семи:
1) изменение толерантности и реактивности (есть);
2) синдром отмены (есть);
3) регулярное и неконтролируемое употребление (есть);
4) патологическое влечение и/или неудачные попытки прекратить или сократить прием (есть);
5) большая часть времени, сил и средств тратится на поиск и употребление (нет);
6) социальная дезадаптация (нет);
7) продолжение употребления, несмотря на осознаваемый вред (есть).
Таким образом, табакокурение набирает пять баллов из семи. Как уже говорилось, особенностью этой наркомании является отсутствие всяких пряников и наличие только кнута. Потому что эйфории-то в употреблении нет, а вот дисфории в абстиненции сколько угодно.
У никотиновой зависимости имеется явный и очевидный синдром отмены. Проявляется беспокойством, раздражительностью, эмоциональной лабильностью и аффективной неустойчивостью, тревожностью, напряженностью, навязчивыми мыслями и желаниями, компульсивным и неконтролируемым влечением к никотину, как следствие, поведением, направленным на приобретение вещества.
У курильщиков в двухсуточном отрыве от никотина на ф-МРТ регистрируется возбуждение структур мозга, характерное для всех прочих наркотических зависимостей, например кокаиновой и амфетаминовой. Несколько отличается мозг при алкогольной и опийной абстиненции, потому что там помимо психического присутствует и физический компонент (соматовегетативный у алкоголиков и болевой у героинщиков).
Более того, у табака самый высокий аддиктивный потенциал среди всех известных веществ.
Для эпизодически употребляющих вероятность формирования зависимости в течение года более 30% — выше, чем у героина, выше, чем у кокаина, и выше, чем у алкоголя.
Стойкая трехлетняя ремиссия получается только у 5% самостоятельно бросающих и у 21% тех, кто бросает с медицинской и психологической помощью.
Что интересно, примерно такие же цифры — 5% самостоятельно и 20–25% с внешней помощью — называют в разных руководствах по всем нарушениям, связанным с отсутствием контроля над импульсивным поведением (не только при аддикциях, но и, например, при расстройствах пищевого поведения).
Еще занимательный факт.
В отличие от марихуаны, на табак никто не пытается повесить шизофрению. Но подавляющее большинство шизофреников курит (от 77% до 89%, по разным оценкам).
Судя по всему, таким образом они пытаются сгладить внутреннее напряжение. Другое объяснение состоит в том, что все шизофреники принимают нейролептики. Все нейролептики в большей или меньшей степени могут вызывать неприятные побочные эффекты, связанные как раз с блокадой ацетилхолиновых рецепторов, и, видимо, никотин несколько облегчает проявления нейролепсии.
Кроме того, никотин снижает массу тела. За счет постоянной активации катехоламинов он ускоряет метаболизм, ускоряет липолиз (разрушение жировой ткани), повышает утилизацию глюкозы тканями. Курящий человек весит в среднем на 4–5 кг меньше некурящего.
Что при отказе от курения начинает набираться вес, это общебытовое знание — все в курсе.
При этом за счет синдрома отмены, постоянного дискомфорта и вызванного им «невротического заедания» редко кому удается в своем наборе веса ограничиться только «метаболическими» четырьмя кило.
Подведем итог вышесказанному. Табакокурение по своему механизму — совершенно классическая наркотическая зависимость. Все наркомании имеют свои нюансы и особенности, в том числе и табакокурение обладает своей спецификой — это в первую очередь социальная приемлемость наркомании и своеобразное разделение наркотического и токсических агентов.
То есть табакокурение практически не сопровождается объективным нейромедиаторным подкреплением, не доставляет значимого субъективного удовольствия и поддерживается в основном за счет механизмов отрицательной обратной связи, реализованных через выраженный синдром отмены.
А многим этот метод помог избавиться от никотиновой зависимости...
